أوضحت الهيئة العامة للتأمين الصحي الشامل أن منظومة التأمين الصحي الشامل تمثل واحدة من أوسع وأشمل أنظمة الرعاية الصحية، حيث تغطي الغالبية العظمى من الاحتياجات العلاجية للمواطنين داخل محافظات التطبيق، بما انعكس على محدودية طلبات الموافقات الاستثنائية وارتفاع نسب الموافقة على الطلبات المقدمة.
نوصى بقراءة : السبكي يشدد على رفع كفاءة التشغيل وتعظيم الإيرادات داخل هيئة الرعاية
تغطية صحية واسعة تقلل الطلبات الاستثنائية
أكدت الهيئة أن عدد المستفيدين من المنظومة بلغ نحو 5.4 مليون مواطن، بينما لم يتجاوز عدد طلبات الموافقات الاستثنائية خلال عام 2025 نحو 700 طلب فقط، بما يعادل أقل من طلب واحد لكل 10 آلاف منتفع.
ويعكس هذا الرقم اتساع حزم الخدمات الصحية المقدمة داخل المنظومة، وكفاءتها في تغطية أغلب الحالات الطبية دون الحاجة إلى إجراءات استثنائية.
84% نسبة الموافقة على الطلبات الاستثنائية
وأوضحت الهيئة أن نسبة الموافقة على طلبات الموافقات الاستثنائية بلغت نحو 84% من إجمالي الطلبات المقدمة، بعد مراجعات دقيقة من قبل لجان طبية متخصصة، لضمان تحقيق التوازن بين تلبية احتياجات المرضى واستدامة الموارد. وتخضع هذه الطلبات لمراجعة علمية وفنية دقيقة من المجلس الاستشاري الطبي، الذي يضم نخبة من كبار الاستشاريين وأساتذة الجامعات في مختلف التخصصات.
آلية دقيقة لمراجعة الحالات الخاصة
وأشارت الهيئة إلى أن الموافقات الاستثنائية تُستخدم للحالات التي تتطلب خدمات أو أدوية غير مدرجة ضمن الحزم الأساسية، أو تحتاج إلى بروتوكولات علاجية خاصة.
وتبدأ الإجراءات بتقديم الطلب من مقدم الخدمة، ثم مراجعته فنيًا ورفعه للهيئة، قبل عرضه على المجلس الاستشاري الطبي لاتخاذ القرار المناسب وفق الحالة الصحية.
3500 خدمة طبية و4797 صنف دوائي
وأكدت الهيئة أن انخفاض طلبات الموافقات الاستثنائية يعود إلى شمول حزم الخدمات داخل المنظومة، والتي تضم أكثر من 3500 خدمة طبية، بالإضافة إلى 4797 صنفًا دوائيًا يتم تحديثها بشكل دوري. ويسهم هذا التنوع في تقليل الحاجة إلى طلبات استثنائية، مع ضمان توفير أغلب الاحتياجات العلاجية داخل النظام الأساسي.
الموافقات المسبقة: 92 ألف طلب بنسبة قبول 98%
وفيما يتعلق بالموافقات المسبقة، أوضحت الهيئة أن عدد الطلبات خلال الفترة من 1 يوليو حتى 31 ديسمبر 2025 تجاوز 92 ألف طلب، بنسبة موافقة وصلت إلى 98%.
وتُعد الموافقات المسبقة إجراءً تنظيميًا لضمان الاستخدام الرشيد للخدمات الطبية وفق البروتوكولات العلاجية المعتمدة.
الرد خلال 48 ساعة والحالات الطارئة فورًا
وأكدت الهيئة أن جميع طلبات الموافقات المسبقة يتم الرد عليها خلال 48 ساعة كحد أقصى، بينما يتم التعامل مع الحالات العاجلة خلال ساعتين فقط عبر غرفة الطوارئ.
كما شددت على أن الخدمات الطارئة لا تتطلب موافقات مسبقة، لضمان سرعة تقديم الرعاية الطبية للحالات الحرجة دون تأخير.
التأمين الصحي الشامل نحو منظومة أكثر كفاءة
واختتمت الهيئة بالتأكيد على استمرار تطوير حزم الخدمات والأدوية بشكل دوري، بما يضمن تعزيز كفاءة المنظومة الصحية، وتوسيع نطاق التغطية، وتحقيق التغطية الصحية الشاملة والمستدامة لجميع المواطنين
نوصى بقراءة :
